A. Širvinskas: Net pagydžius 100 proc. pacientų po insulto – visiškai pasveiktų tik pusė

Nors insulto diagnostikos ir gydymo įrankiai tobulėja neįtikėtinu greičiu, o pramonė verčiasi per galvą stengdamasi ištobulinti įrankius, naudojamus traukiant insulto sukeltus trombus, kad jų būtų galima pašalinti arti 100 proc., tačiau insultas vis tiek ilgą laiką išlieka viena pagrindinių mirties priežasčių ir pagrindine sunkios negalios priežastimi pasaulyje.

Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Intervencinės radiologijos skyriaus vedėjo, insultų gydytojo Audriaus Širvinsko teigimu, net jei pavyktų atkimšti 100 proc. trombų, visiškai po insulto pasveiktų tik pusė pacientų. Todėl šiuo metu viena iš pagrindinių insulto gydymo tobulinimo krypčių yra pasveikimo prognozių gerinimas ir tikslingesnio gydymo pritaikymo konkrečiam pacientui efektyvinimas.

Kodėl ištinka insultas?

Lietuvoje kasmet nuo insulto miršta apie 3500 žmonių, pasaulyje – kas šeštas žmogus. Amerikos insulto asociacija skelbia, kad penkis kartus dažniau įvyksta išeminis insultas – jis sudaro 87 proc. visų insulto atvejų.

Pasak A. Širvinsko, išeminis insultas ištinka tada, kai smegenis maitinančią kraujagyslę užkemša trombas ir jos negauna pakankamai maitinimo bei deguonies. Kuo ilgiau tęsiasi šis „badas“, tuo daugiau smegenų žūsta. Hemoraginis insultas įvyksta trūkus kraujagyslei ir į smegenis išsiliejus kraujui.

Sergant išeminiu insultu smegenų arterija gali užsikimšti dėl kelių priežasčių. Mediko tikinimu, dažniau pasitaiko, kai į smegenų arteriją kraujo krešulys atkeliauja iš kitų žmogaus organų. Pavyzdžiui, prieširdžių virpėjimo metu trombas, atitrūkęs nuo širdies arba arterijų vidinių sienelių, patenka į kraujotakos sistemą ir su kraujo srove gali atkeliauti iki smegenų.

„Kita priežastis, dėl kurios ištinka insultas, yra aukštas cholesterolio lygis arba aukštas kraujo spaudimas. Šių ligų negydant formuojasi aterosklerotinės plokštelės prie smegenų arterijų sienelių. Jeigu jos formuojasi lėtai, tai žmogus sugeba adaptuotis prie iš lėto siaurėjančios arterijos, smegenys, jausdamos, kad joms neužtenka maistinių medžiagų, pradeda formuoti aplinkinius kraujagyslių tinklus. Tuomet, aterosklerotinei plokštelei užblokavus arteriją, smegenys krauju iš dalies laikinai gali būti aprūpinamos aplinkkeliais, kol bus atkimšta gyvybiškai svarbi arterija“, – kitą priežastį nurodo gydytojas.

Didelis rizikos faktorius – širdies ligos

Dėl insulto labiausiai baimintis turėtų vyresnio amžiaus žmonės. Paprastai vyresniame amžiuje vykstantys degeneraciniai procesai, širdies darbo trikimas, aterosklerotiniai pakitimai kraujagyslėse gali lemti didesnę insulto tikimybę.

„Ištikus ūmiam išeminiam insultui medikai dažniausiai aptinka, kad tokie pacientai turi aukštą nekontroliuojamą kraujospūdį, labai aukštą cholesterolio lygį, cukrinį diabetą. Labai smarkiai insulto riziką didina rūkymas“, – pabrėžia gydytojas. Taip pat labai svarbus veiksnys – sutrikęs širdies ritmas, kuris insulto riziką didina 5–6 kartus.

Pašnekovas patvirtina, kad klasikiniu atveju insultas dažniausiai ištinka vyresnius kaip 60 metų žmones. Tačiau ši liga jaunėja ir tam įtakos gali turėti stresas, vis jaunesniems žmonėms diagnozuojama hipertenzija. Vis dėlto jaunų žmonių insulto priežastys dažniau būna genetinės arba tiesiog kitos nei vyresnių pacientų, pvz., arterijų disekacija – kai atsisluoksniavę vidiniai kraujagyslių sluoksniai užkemša smegenų arteriją.

„Jaunus žmones insultas ištinka rečiau, tačiau jiems jis gali būti pavojingesnis ir agresyvesnės eigos. Jaunesnių pacientų smegenyse nėra pakankamai gerai susiformavę aplinkiniai kraujotakos tinklai. Dėl to vyresnio amžiaus žmogus insultą gali toleruoti lengviau nei jaunas, nepaisant to, kad jo bendra sveikatos būklė būna sunkesnė dėl gretutinių ligų“, – tikina medikas.

Insulto požymiai, kurių ignoruoti negalima

„Didžiausia problema mūsų visuomenėje yra ta, kad žmonės labai dažnai atkreipia dėmesį į tokius nereikšmingus požymius kaip galvos skausmas, tikas veido srityje, o reikšmingus insulto pavojaus signalus ignoruoja“, – apgailestauja A. Širvinskas.

Pasak jo, būtina atkreipti dėmesį, jei žmogui trumpam sutrinka regėjimas, motorika, trinka kalba, tirpsta galūnės, veidas ar viena viso kūno pusė. Tada kuo greičiau reikėtų kreiptis į ligoninę, nes tai reiškia, kad toje smegenų zonoje, kuri atsakinga už šias funkcijas, sutriko kraujotaka.

Apie pavojingai susiaurėjusias smegenų arterijas signalizuoja laikinas smegenų išemijos priepuolis (laikina tranzitorinė išeminė ataka), kuris trunka ne ilgiau kaip iki 12 val.

Medikas perspėja, kad įvykus šiam priepuoliui reikia nedelsiant ieškoti kraujagyslių susiaurėjimo vietų, nes tai yra pats rimčiausias signalas ir patikimas insulto pranašas – iki 40 proc. insultų po šios atakos ištinka per pirmąsias 2 savaites. Radus susiaurėjimą galvos smegenų arterijose taikoma agresyvi medikamentinė terapija – skiriamas maksimalus dviejų tos pačios rūšies skystinančių vaistų kiekis, neleidžiantis formuotis trombams ant aterosklerotinės plokštelės. Jei simptomai vis tiek pasikartoja, būtinas kraujagyslių išplėtimas mechaniniu būdu.

Insultas gydomas dviem metodais

Lietuvoje veikia šeši pagrindiniai insulto gydymo centrai, vadinamieji klasteriai (Vilniuje, Klaipėdoje, Kaune, Šiauliuose ir Panevėžyje), kuriuose taikomas visas insulto gydymas ir visi jo metodai. Yra ir daliniai centrai, kurie suteikia pirmąją pagalbą ir dalinį gydymą iki to laiko, kai žmogus patenka į vieną pagrindinių insulto gydymo centrų.

Pacientui su išeminiu insultu atvykus į ligoninę, pirmiausia neurologas atlieka išorinę paciento apžiūrą – tikrinamas žvilgsnis, veidas, galūnių judesiai, kalba, aiškinamasis įvykusio insulto laikas. Kuo insulto sukelti pažeidimai sunkesni, tuo pasveikimo prognozė – blogesnė.

Visuose insulto gydymo centruose Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, taikomi du pagrindiniai gydymo metodai: trombo pašalinimas (trombektomija) ir medikamentinis trombo tirpdymas (trombolizė).

Trombolizė – tai procedūra, kai siekiant ištirpdyti trombą specialiu būdu į veną leidžiami vaistai. Ši procedūra jautri laikui – ją galima atlikti praėjus ne daugiau kaip 4,5 valandos nuo insulto pradžios ir ne kiekvienam pacientui. Ar pacientui prasminga taikyti trombolizės metodą, galima nuspręsti tik atlikus kompiuterinės tomografijos tyrimą ir įvertinus, koks smegenų plotas jau žuvęs ir kokioje dalyje pakitimai smegenyse dar yra grįžtami. Jei santykinai didelės smegenų dalies pakitimai yra negrįžtami, tirpdyti trombų nėra prasmės – smegenys neatsistatys.

Jei po trombolizės pacientui nepagerėja ir nesugrįžta insulto metu sutrikusios funkcijos, tuomet atliekama mechaninė trombo šalinimo procedūra. Šiuo metu galiojančiose rekomendacijose ji gali būti taikoma praėjus ne daugiau kaip 8 valandoms nuo ligos pradžios. Griežtos išimties tvarka gydymas gali būti pritaikytas nuo susirgimo pradžios praėjus 12 ir daugiau valandų.

Trombektomija kaip patikimas ir efektyvus insulto gydymo metodas pasaulinių asociacijų buvo patvirtintas tik 2015 m., o pirmosios šios procedūros Lietuvoje, tikint jų sėkme ir rezultatais, buvo pradėtos taikyti viename iš šešių insulto klasterių – Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje 2012 m.

„Tai invazinė procedūra, kai į arteriją įstatomas specialus stentas ir traukiamas kartu su trombu. Kai jis ištraukiamas, po kiek laiko žmogus pradeda judinti paralyžiuotas galūnes ir kalbėti. Tai ženklas, kad procedūra pavyko. Dar galimas trombo išsiurbimas – kateteris, turintis tam tikrą spindį, atvedamas prie trombo ir jį išsiurbia“, – pasakoja gydytojas.

Per metus į Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę su insulto diagnoze atvyksta apie 2000 žmonių. Čia ūmaus insulto ištiktiems pacientams atliekama apie pustrečio šimto trombolizių ir 130 mechaninių trombektomijų kasmet. Šie specifiniai ūmaus insulto gydymo metodai pritaikomi 15 proc. visų į šią ligoninę atvykusių pacientų. Tai labai didelis skaičius, lyginant Lietuvą su kitomis Europos šalimis. Gydytojo teigimu, tokių rezultatų mūsų šalyje pavyko pasiekti dėl to, kad buvo įdiegta insultų klasterių programa.

Gydymo įrankiai tobulėja kas pusmetį

Kaip teigia pašnekovas, insulto gydymo metodai ir medikamentinė gydymo dalis ilgą laiką išlieka tokie patys ir taip greitai nesikeičia, kaip mechaniniai trombų šalinimo įrankiai.

Tačiau didžiausias proveržis insultų gydymo srityje, mediko manymu, yra ne gydymo įrankių tobulėjimas, nes trombų atkimšimo dažnis visada būdavo nemažas (apie 90 proc.), o sveikimo po insulto prognozių gerinimas.

Todėl pagrindiniai efektyvesnio insulto gydymo siekiai, į kuriuos šiuo metu susitelkęs tiek mokslas, tiek medikai – sunkių insulto padarinių mažinimas ir visiško pasveikimo prognozių kreivės kėlimas. Pasak gydytojo, tam įtakos gali turėti efektyvesnė pacientų atranka ir tikslingesnis gydymo pritaikymas konkrečiam pacientui.

„Mokslininkai intensyviai aiškinasi, kaip teisingai atrinkti pacientus, kaip žinoti, kad čia gulinčio paciento, nepaisant jo amžiaus ir ligos pradžios laiko, pasveikimo prognozė po pritaikyto gydymo bus 85 proc. Tai labai svarbu, nes jeigu pacientų atrinkimas būtų tikslingesnis, laiko, pinigų, žmogiškųjų resursų paskirstymas būtų efektyvesnis“, – įsitikinęs pašnekovas.

Laikas svarbus, bet nėra visagalis

A. Širvinsko teigimu, gydant insultą labai svarbu komandinis darbas ir laikas – geriausią tikėtiną sprendimą priimti reikia per labai trumpą laiką.

Remiantis Amerikos insulto asociacijos (ASA) rekomendacijomis, laikas nuo atvykimo į ligoninę iki intraveninės trombolizės turi būti ne ilgesnis nei 60 minučių.

„Tačiau tai dar nereiškia, kad gydymą pritaikius labai greitai pacientas 100 proc. atsigaus. Būna greito progreso insulto atvejų, kai smegenų pakitimai vyksta itin sparčiai ir net labai greitai pritaikius gydymą neįmanoma išgelbėti smegenų nuo žūties. Tuo tarpu lėto progreso insulto atvejais galima taikyti gydymą praėjus net ir parai po insulto“, – tvirtina medikas.

Prieš 10–15 metų tirpdyti trombą vaistais medikai galėjo nuo susirgimo pradžios praėjus iki trijų valandų, dabar šio gydymo taikymo laikas prasitęsė iki 4,5 valandos po insulto, o kai prasidėjo mechaninės trombektomijos era, insulto gydymas pasidarė įmanomas po susirgimo praėjus ir 6 valandoms.

„Tačiau toliau tyrinėjant pacientus paaiškėjo, kad net ir praėjus 8 valandoms po ištikusio insulto gydyti pacientai gali turėti pakankamai gerą pasveikimo prognozę. Paprastai po ilgesnio laiko, nei nustatyta protokoluose, su maža rizika galima gydyti tuos pacientus, kuriems prieš gydymą nustatomas nedidelis negrįžtamo smegenų pažeidimo plotas. Yra duomenų, kad insultas buvo gydytas net ir po 24 valandų“, – pasakoja pašnekovas.

Jis prisimena karantino metu įvykusį atvejį, kai jauna mergina, gyvenanti viena, į ligoninę pateko su hemoraginiu insultu tik po paros laiko, nes namiškiai, jai neprisiskambinę, kvietė gaisrinę, kad išlaužtų jos buto duris. Merginą rado be sąmonės, bet dar gyvą. Laiko sugaišta buvo daug, bet pacientę pasisekė išgelbėti, nors tolesnis jos sveikimas vargu ar praeis be didesnių išliekamųjų padarinių.

Vienodi insultai – skirtingos baigtys

Medikas atkreipia dėmesį, kad toks pats insultas skirtingiems žmonėms gali progresuoti labai skirtingai.

„Skirtingiems žmonėms su vienodo dydžio trombu toje pačioje vietoje pritaikius gydymą situacija gali būti visiškai skirtinga: vieno paciento sveikimo prognozės kreivė per parą gali šauti į viršų ir jis pasveiksta, kitas per parą laiko gali nuo to paties trombo numirti arba likti neįgalus ir priklausomas nuo kitų asmenų“, – paaiškina gydytojas.

Medikų surinkti duomenys rodo, kad insulto sunkumui ir sveikimo prognozei statistiškai daugiausia įtakos turi amžius (su amžiumi prognozės blogėja), gretutinės ligos (cukrinis diabetas, vėžiniai susirgimai, plaučių uždegimas, pakartotiniai insultai, infarktai), kreipimosi laikas (kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo prognozė geresnė).

Taip pat keliama prielaida, kad insulto sunkumą gali lemti skirtinga kraujotaka ir individualiai susiformavę aplinkiniai smegenų kraujotakos tinklai.

„Kai smegenyse staiga užtveriamas įprastas smegenų aprūpinimo maistinėmis medžiagomis ir deguonimi kelias, tam tikros smegenų teritorijos krauju iš dalies laikinai gali būti aprūpinamos aplinkkeliais. Todėl, jei paciento aplinkkeliai susiformavę gerai, atkimšus arteriją ir kraujui pradėjus tekėti įprastu keliu, insulto metu dingusios funkcijos greitai sugrįžta ir gijimo procesas bei padariniai būna lengvesni“, – pasakoja medikas.

Kebliausi atvejai „už protokolo ribų“

„Insulto gydymas turi turėti tam tikrą diagnozavimo ir gydymo protokolą. Ir tie atvejai, kurie įeina į tą protokolą, yra gana aiškūs, nes ten surašyta, kokius pacientus kaip tirti, gydyti, kokius metodus kokia tvarka taikyti.

Sunkiausi yra tie pacientai, kurie savo būkle, požymių pasireiškimu ar susirgimo laiku atsiduria „už protokolo ribų“, kai jiems negalima aiškiai pritaikyti arba nepritaikyti specialaus gydymo. Labai dažnai taip nutinka, kai nežinomas paciento susirgimo laikas. Anksčiau tokio paciento niekas nebegydydavo, nors tas laikas gal būdavo ir geras, bet nežinomas. Dabar, jei nežinomas susirgimo laikas, nepradedama trombo tirpdymo procedūra, tačiau atlikus papildomus tyrimus gali būti pritaikyti kiti gydymo metodai“, – pasakoja A. Širvinskas.

Tyrimų metu medikai išsiaiškina aplinkinio kraujagyslių tinklo būklę ir jau žuvusio smegenų audinio kiekį. Jei žuvusio audinio yra sąlyginai nedaug, nepaisant to, kad nežinomas susirgimo laikas arba tas laikas yra ilgesnis, nei nustatyta protokolu (po 8 val.), toks pacientas yra gydomas.

Protokolas plečiamas iš mokslinių tyrimų gautais duomenimis ir maždaug kas ketverius metus papildomas naujomis rekomendacijomis. Tai daroma siekiant pritaikyti gydymą kuo daugiau pacientų, kurie anksčiau neatitikdavo protokolo kriterijų. Pacientų ir anksčiau būdavo, bet jiems nebuvo taikomas gydymas, o plečiant protokolą gydomų pacientų skaičius auga. Medikas prisipažįsta, kad būtent protokolo plėtimas ir į protokolą „nepataikantys“ atvejai daro jo darbą „gyvą“, prasmingą ir įdomų.

„Tas protokolo „išplėtimas“ galbūt ir yra visas mūsų darbo grožis, nes tuomet medikai tampa nebe gydymo plano vykdytojais, bet jo kūrėjais. Kartais neprotokolinius sprendimus priimti santykinai lengva, nes jau nebebūna ką daugiau prarasti ir geriau rizikuoti, nei nieko nedaryti. Nors bet koks nukrypimas nuo protokolo verčia prisiimti didžiulę riziką ir atsakomybę ant savo pečių, bet kartu teikia patį nuoširdžiausią ir didžiausią džiaugsmą su tuo sėkmingai susitvarkius“, – tikina A. Širvinskas.

Gydytojas ir šiandien atsimena išties neįsivaizduojamą ir niekur vadovėliuose neaprašytą atvejį, kai per pusmetį tas pats žmogus su dviem vienas paskui kitą ištikusiais sunkiais insultais pateko į jo rankas ir abu kartus insultas buvo pagydytas sėkmingai.

„Yra atvejų, kurie atrodo neįmanomi, bet baigiasi labai sėkmingai. Kiekvienas sėkmingas atvejis mums yra tarsi mažas stebuklas“, – prisipažįsta pašnekovas.

 

80 proc. insultų įmanoma išvengti

Lietuvos insulto asociacijos duomenimis, sėkmingai gydant širdies ritmo sutrikimus, padidėjusį kraujospūdį, mažinant per didelį cholesterolio kiekį, keičiant gyvenimo būdą galima būtų išvengti apie 80 procentų visų insultų.

Sveika gyvensena, subalansuota mityba, kuri lemia mūsų kraujo sudėtį ir cholesterolio kiekį jame, streso kontrolė, hipertenzijų gydymas, žalingų įpročių atsisakymas – tai pagrindinės insulto ir kitų ligų prevencijos priemonės. Didžiulę įtaką insulto prevencijai turi ir žmogaus fizinis aktyvumas. Nustatyta, kad jeigu žmogus reguliariai užsiima fizine veikla, smarkiai sumažėja širdies smūgių, insultų rizika.

„Žmogus yra toks atsparus, tiek daug pakelia, kol galų gale organizmas neatlaiko. Nėra vieno recepto, kaip išvengti insulto, reikia veikti kompleksiškai: tiesiog dėl nieko nesijaudinti, gyventi sveikai ir laimingai, nekišti į save to, ko organizmui nereikia arba kas jam kenkia“, – pataria medikas.